Logo Województwa Małopolskiego

Jeżeli popyt na świadczenia zdrowotne reprezentowany w dominującym zakresie przez publicznego płatnika jest sztywny tzn. występuje określona i stała wielkość środków finansowych przeznaczonych na świadczenia zdrowotne (sytuacja obecna), to podaż charakteryzowaną przez wielkość zasobów systemu ochrony zdrowia można regulować – w celu osiągnięcia niezbędnej równowagi – wyłącznie administracyjnie np. poprzez licencjonowanie świadczeniodawców przez uprawniony podmiot jako warunku wpisu do rejestru działających zakładów opieki zdrowotnej. Brak administracyjnej regulacji zasobów systemu ochrony zdrowia zmusza płatnika do limitowania świadczeń, co jest nieskuteczne i odbierane jako ograniczanie dostępności do świadczeń zdrowotnych.

Jeżeli z kolei zamierza się wprowadzić rozwiązania rynkowe, to nie wystarczy zniesienie bariery wejścia do systemu dla świadczeniodawców z mechanizmem konkurencji między nimi (sytuacja obecna), lecz należy także uelastycznić popyt poprzez otwarcie potencjalnie nieograniczonych i wrażliwych wyłącznie na cenę mechanizmów finansowania świadczeń zdrowotnych np. poprzez współpłacenie czy też ubezpieczenia dodatkowe.

W związku z przesunięciem terminu wprowadzenia podziału świadczeń zdrowotnych na gwarantowane i alternatywne (po 1 stycznia 2007), cała oparta na tym podziale koncepcja bilansowania systemu ochrony zdrowia jest w średnioterminowej perspektywie bezużyteczna. W tej sytuacji procedury konkursowe opisane w dziale VII ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powinny być zastąpione przepisami o otwartym dostępie do publicznych kontraktów dla wszystkich licencjonowanych zakładów opieki zdrowotnej.

Powyższy postulat jest możliwy do zrealizowania w ramach połączenia działań związanych z:

Realizacja tego postulatu wpłynie na zasadniczą poprawę bieżącej płynności publicznych zakładów opieki zdrowotnej (kwoty charakteryzujące koszty obligatoryjnych podwyżek wynagrodzeń oraz zagregowanych zobowiązań wymagalnych są w przybliżeniu sobie równe) a także uczyni bezprzedmiotowymi projektowane regulacje zawarte w ustawie o pomocy publicznej i restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej (umorzenia części zobowiązań publicznoprawnych, kredytowanie pomostowe itp.). Te ostatnie rozwiązania ocenia się jako nieadekwatne do potrzeb i nieskuteczne w średnio- i długoterminowej perspektywie.

Pokrycie kosztów podwyżek wynagrodzeń z budżetu państwa, realne w związku ze znacząco wyższymi dochodami budżetu w stosunku do tegorocznego planu, obniży jednocześnie poziom zadłużenia sektora finansów publicznych, co jest postulatem wielu ekonomistów.

Proponowane ustawą o pomocy publicznej i restrukturyzacji zoz-ów zmiany tj. liczne ścieżki likwidacyjne spzoz oraz poddanie spółek użyteczności publicznej przepisom upadłościowym, w zderzeniu z wysokim poziomem zadłużenia, trwałą ujemną rentownością większości zakładów oraz sztywnym i niedostatecznym finansowaniem ze strony publicznego płatnika skutkować będą niekontrolowanymi i burzliwymi procesami upadłościowymi i likwidacyjnymi zoz-ów, a zwłaszcza szpitali. Prowadzić to będzie do istotnego, często nieuzasadnionego, ograniczenia dostępności do świadczeń zdrowotnych. Wydaje się, iż zamysłem ustawodawcy jest doprowadzenie do równowagi popytu wyrażanego przez możliwości płatnika z podażą określoną wielkością zasobów systemu ochrony zdrowia poprzez eliminację części zakładów. Wobec nie stworzenia równych szans dla wszystkich zakładów z chwilą wprowadzania nowych mechanizmów, wyeliminowane zostaną jednak te jednostki, które obecnie z różnych przyczyn znajdują się w trudnej sytuacji finansowej (w tym całkiem liczna grupa dużych, wieloprofilowych szpitali) a nie te, które można by uznać za zbędne (w dotychczasowej formule) z punktu widzenia zaspokajania potrzeb zdrowotnych w wymiarze lokalnym, regionalnym czy krajowym.

Ponadto utrzymanie dominacji publicznej własności zakładów opieki zdrowotnej wymaga istnienia wydajnych źródeł zasilania publicznymi środkami inwestycyjnymi. Mogą one pochodzić z nadwyżek finansowych samych zakładów opieki zdrowotnej (stanowiących sumę zysku netto i amortyzacji), mogą także pochodzić ze źródeł budżetowych tj. budżetu państwa oraz budżetów jednostek samorządu terytorialnego, wspieranych zewnętrznie przez środki strukturalne Unii Europejskiej. Jednak takich możliwości, które odpowiadałyby obecnym i przyszłym potrzebom, w najbliższym czasie nie uda się stworzyć. Pozostanie zatem wybór formuły, która zainteresuje niepublicznych inwestorów, w tym pracowników, finansowaniem przedsięwzięć w zakresie ochrony zdrowia. Tego rodzaju wymóg spełnia formuła spółki kapitałowej opartej o przepisy kodeksu spółek handlowych. Tylko brak ograniczeń w obrocie udziałami lub akcjami spółek prowadzących zakłady opieki zdrowotnej może otworzyć drogę do napływu zewnętrznego kapitału inwestycyjnego, który sfinansuje restrukturyzację wewnętrzną, modernizację infrastruktury oraz udział w wyścigu technologicznym wybranych placówek. Tylko w takiej formule możliwe jest także stworzenie warunków partycypacji pracowniczej w majątku służby zdrowia, być może częściowo na zasadzie nieodpłatnej. Nie wydaje się jednak zasadne by ten kierunek przekształceń należało rekomendować jako obligatoryjny. Stosowne decyzje należałoby pozostawić organom założycielskim, ich ocenie lokalnej sytuacji i uzgodnieniom z potencjalnymi inwestorami oraz środowiskami pracowniczymi.

Wśród rozwiązań godnych uznania i poparcia wymienić można zapisy ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej dotyczące możliwości konsolidacji zakładów opieki zdrowotnej, także w sytuacji, gdy mają one różne organy założycielskie, jak również propozycję oddzielenia funkcji kierownika zakładu od funkcji kierownika medycznego. O stworzenie prawnej możliwości łączenia zakładów samorządy terytorialne, zwłaszcza samorządy województw, zabiegają już przynajmniej od kilku lat. Jak dotąd bezskutecznie, a przecież jest to podstawowe narzędzie prawne umożliwiające racjonalizację sieci szpitali oraz wykorzystywanie ekonomicznych efektów skali. Z kolei druga propozycja odpowiada na potrzebę profesjonalizacji zarządzania zakładami opieki zdrowotnej, potrzebę dostrzeganą przez wszystkich analityków systemu. Obydwa rozwiązania mogą jednak zostać wprowadzone w drodze tzw. małej nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, być może wraz z niezbędnymi zmianami dostosowawczymi do przepisów prawa unijnego.

Wspólna odpowiedzialność rządu, samorządów terytorialnych oraz samorządu zawodów medycznych za zarządzanie wydzielonymi środkami finansowymi na promocję i ochronę zdrowia jest warunkiem koniecznym ich uzasadnionego i efektywnego wydatkowania. Polityka kadrowa w instytucjach zarządzających publicznymi środkami na ochronę zdrowia powinna być przejrzysta i oparta o ustalone kryteria kwalifikacyjne. Rady nadzorujące działalność płatnika powinny być profesjonalne i opłacane stosownie do wymogów kwalifikacyjnych i ponoszonej odpowiedzialności.

Wysoki, przekraczający wskaźniki europejskie, udział indywidualnej odpłatności za leki w ogólnych kosztach farmakoterapii staje się ekonomiczną barierą dostępności do leczenia, przede wszystkim w odniesieniu do pacjentów w starszym wieku, chorujących na schorzenia przewlekłe. Obniżenie kosztów współpłacenia za leki może być finansowo kompensowane wprowadzeniem współpłacenia w wybranych segmentach opieki zdrowotnej np. ambulatoryjnym lecznictwie specjalistycznym, lecznictwie uzdrowiskowym, rehabilitacji, stomatologii, tzw. chirurgii jednego dnia, chirurgii kosmetycznej.

Obowiązujący system rozliczeniowy jest wadliwy, nie uwzględnia wszystkich stosowanych procedur medycznych, punktowa wycena procedur nie jest oparta o standardowy koszt procedury (w tym koszt wynagrodzeń) a zróżnicowanie wartości punktu w zależności od szpitala pogłębia dodatkowo niespójność systemu finansowania i rozliczania usług zdrowotnych.

Załączone do rządowego planu uporządkowania sytuacji w służbie zdrowia propozycje mechanizmów płatności za usługi w systemie ochrony zdrowia jako wskazania kierunkowe generalnie zasługują na wsparcie i dalsze rozwinięcie oraz uszczegółowienie. Najistotniejszą ich zaletą wydaje się być próba odejścia od wad obecnych mechanizmów rozliczeniowych, które stymulują wytwórczość świadczeń zdrowotnych a niekiedy prowadzą do sprawozdawczych zafałszowań zjawisk epidemiologicznych.

10. Opracować ustawę o zdrowiu publicznym z zakresem przedmiotowym zdrowia publicznego, zakresem odpowiedzialności służb zdrowia publicznego, miejscem i charakterem Narodowego Programu Zdrowia, zadaniami i kompetencjami Ministra Zdrowia oraz jednostek samorządu terytorialnego; oprzeć finansowanie zadań z zakresu zdrowia publicznego na części środków pochodzących z akcyzy na wyroby tytoniowe, spirytusowe i piwo.